鲁医生整形美容

中国医学科学院整形外科医院 　　刘晨 栾杰

    自体脂肪颗粒为注射隆胸术较为理想的组织填充材料，其取自自身其他部分的脂肪，效果自然，但技术条件要求非常高。

自体脂肪移植的历史回顾

　　1889年Vander Meulen首次运用人体自体脂肪组织进行移植，Brunings于1911年报道用注射器注射少量脂肪纠正软组织凹陷。由于移植脂肪无法预料的高吸收率和低存活率，自体脂肪移植在半个多世纪中没有突破性进展。Ellenbogen^[1]在1986年采用颗粒状脂肪移植治疗颜面部凹陷及外伤后组织缺损均取得良好效果。之后，Bircoll^[2]于1987年首次报道用脂肪注入的方法来增大乳房。近年来，通过改进注射器械及技术，自体脂肪颗粒注射移植已经成为填充组织凹陷的理想方法。

颗粒脂肪抽吸技术

　　1、脂肪抽吸方法的选择
　　
　　隆乳所需脂肪颗粒量较大，同时要求其结构完好，且对脂肪抽吸的装置和技术有一定的要求。超声波吸脂可使脂肪破坏、液化，不能作为填充材料。后来出现了干性技术和湿性技术，前者可以精确地判断抽出的脂肪量，定位准确，但出血多，患者疼痛明显，可以适用于少量的脂肪移植，但对隆乳这类对填充组织需求量大的手术并不适合；后者可溶解脂肪细胞膜，对脂肪细胞不利。

　　目前临床上采用最多的是应用肿胀技术进行脂肪抽吸，此法既可以获得结构完好的脂肪细胞，又可减少出血和疼痛^[3]。Lewis^[4]等认为用注射器抽吸脂肪无死腔，且有液体缓冲，对抽吸脂肪及皮下脂肪损伤都较小，且注射器抽吸脂肪是在密封的系统内进行，可减少脂肪污染的机会，是脂肪颗粒移植获取脂肪的较好方法。

　　2、脂肪抽吸的部位和层次

　　一般来说，深层脂肪存在的部位，是局部脂肪容易发生堆积的部位^[5]，深层脂肪细胞较浅层肥大更为明显，且深层脂肪细胞为代谢不活跃的细胞，一旦形成则难以消失，因此是移植脂肪颗粒良好的供区。如臀部、腹部、股外侧、后腰部等部位的深层脂肪发达，是供应脂肪量较大的最佳部位。目前大多数学者认为，对于脂肪抽吸的层次应由深到浅，先用大直径（5～6mm）的吸头吸取深层脂肪，再改用小直径（2～3mm）的吸头抽吸浅层脂肪，以不损伤真皮下血管网为度，一般至少保留1～1.5cm皮下脂肪。

　　3、抽吸脂肪颗粒的处理

　　作为隆乳填充材料的脂肪颗粒应当完整，故移植前要经过纯化^[6]，注射前需去除其中混杂的血液、肿胀液、破碎的脂肪细胞以及纤维组织。在临床的技术操作中，采用脂肪浓缩技术，是减少脂肪吸收的关键因素^[7].在制备脂肪颗粒的过程中，应当常规去除小团块组织，避免堵塞针头，造成注射困难和不均匀。目前，纯化脂肪的方法主要有4种：

　　(1) 过滤纯化法^[8]：以几层纱布作为滤器，用生理盐水反复冲洗过滤。
　　(2) 静置分层纯化法^[9]:将抽吸的脂肪颗粒混合物静置分层后，去除上层脂滴及下层混有血液肿胀液，获得中层较纯净脂肪颗粒。
　　(3) 漂洗纯化法^[8]：将抽吸的脂肪颗粒混合物放入容器内，以生理盐水冲洗，捞取上层飘浮脂肪颗粒。
　　(4) 离心纯化法：将脂肪颗粒混合物以离心机离心后，获得中层纯净脂肪颗粒。此法可以较多地去除杂质而获得高纯度的脂肪颗粒。

　　4、脂肪颗粒注射

　　目前得到普遍认同的观点是^[10]
　　(1) 在脂肪颗粒移植移植脂肪颗粒时，脂肪应被注射成"点"状或"线"状，并避免注射成大的团块而导致形成血供不佳、脂肪被液化吸收的结果。
　　(2) 应严格遵守无菌操作。

　　(3) 关于脂肪颗粒的注射量，各学者的研究结果不一。在早期，注射的脂肪量较少，一般单侧乳房不超过30ml，每2周注射1次。但由于注射次数过多，患者难以接受，遂逐渐增大单次注射量，最多每次单侧乳房可注射200ml，2个月1次，甚至单侧乳房最大注射量可达305ml^[11]，但疗效欠佳，主要是术后脂肪的吸收，经过2个月后，注射的脂肪几乎全部被吸收^[12]。日本周哲男报道，每侧乳房最大注射量为200ml。国内戚可名认为^[13]，单次单侧乳房脂肪颗粒的注射量不应超过80ml。

　　注射量虽甚为重要，但注射的方式即均匀分布而不是堆积在同一部位则更为重要。Ribrio报道每个乳腺小叶间隙只注射1.5ml，国内文献报道3.5ml^[13]。具体操作方法主要有：

　　(1) 多部位多层次点状注射法^[14]，将脂肪颗粒以多个点注射至乳房，此法的优点是：部位分散、受植皮部位血管床丰富，故有利于脂肪细胞成活，减少脂肪颗粒的吸收。

　　(2) 单点多层次线状注射法^[15]，在乳房内反复进行穿刺，形成多个放射状的隧道，由远端到近端将脂肪颗粒呈线状注入隧道内，要求线条要细，这样做的目的是避免脂肪细胞堆积成团。此方法的优点是移植物分散，周围营养易于渗入、血管易于长入，从而脂肪易于成活。

　　(3) 直接注射法，将脂肪颗粒直接注射至移植部位，此法脂肪颗粒易于聚积成团，组织液不易渗入，容易吸收坏死，已较少有人采用。

　　5、脂肪颗粒移植后的成活机制

　　对于移植后脂肪颗粒的生物学行为，众多学者进行了研究并有了新的进展。关于移植后脂肪细胞的生存，目前有两种观点，即宿主取代论和细胞成活论。宿主取代论认为，宿主细胞吞噬降解脂肪细胞释放的脂质，成为新的脂肪细胞，移植的脂肪细胞不能存活并逐渐消亡，最终被组织细胞全部替代或被纤维组织包裹，但能够维持一定的三维结构^[16]。

　　细胞成活论认为，脂肪游离移植后，靠近血运的脂肪细胞能成活^[17]。Illouz^[5]认为，这些活的脂肪细胞被注入人体组织中，能在血运建立前因组织液的渗透作用而得到营养，实际上类似脂肪细胞培养基的作用，（组织液实际上类似脂肪细胞培养基的作用）使脂肪细胞存活下来。移植后的脂肪颗粒细胞早期处于缺血状态，释放脂滴于细胞间，切片中呈囊腔样改变。

　　脂肪细胞聚集呈条索状及团块状，在缺氧的情况下退化为成前脂肪细胞^[18]， Peer^[19]的研究也支持了同样的观点。Billings^[20]假设前脂肪细胞比成熟脂肪细胞对损伤、缺血和缺氧的耐受性较强，当供血供氧充分时，这些前脂肪细胞将进一步分化为成熟的脂肪细胞^[18]。

　　6、移植后脂肪存活的条件

　　Illouz^[5]认为，脂肪颗粒是彼此分散的脂肪细胞，而不是成块的组织，这些细胞移植后在建立血液循环之前，要通过周围的组织液和血浆的渗透获得营养、保证存活，因此，移植脂肪细胞要和受区有足够的接触面积，脂肪细胞损伤小，受区的血供丰富，则细胞易于存活。

　　凡是与机体组织接触面积较大的脂肪颗粒移植区，即原有乳房较大者，其脂肪生存率较高，体积缩小程度也较小。Carraway^[21]认为无创获得脂肪和脂肪浓缩是脂肪移植体存活的关键。

　　7、提高脂肪存活率的方法

　　多数学者认为，脂肪移植术后一年的吸收率可达50%，因此降低移植后的吸收率一直是关于颗粒脂肪移植相关研究的热门问题。抽吸时减少脂肪细胞的损伤，增加活性细胞的数量，其次做到少容量脂肪颗粒，多间隙注射，防止堆积，同时包扎适当，使活性脂肪细胞和受区血管床紧密结合以利成活。冲洗液用抗生素生理盐水冲洗或加入庆大霉素，、地塞米松及胰岛素。

　　有人^[17]主张^[17]用胰岛素处理脂肪颗粒，或口服维生素E，以增加脂肪细胞对缺血缺氧的耐受力。维生素E有利于脂肪的维持和生存，胰岛素可阻止脂肪降解，诱导成纤维细胞摄取游离脂质，转化成为脂肪细胞。碱性成纤维细胞生长因子（BFGF）有促血管生成的作用，有明显促进血管内皮细胞分裂和增殖作用，在早期提供移植物充分血供，从而使移植物的生存条件得到保证。

　　较高浓度的碱性成纤维细胞生长因子（BFGF）（10ng/ml）对前脂肪细胞的增殖和分化可能起促进作用，低浓度（1ng/ml）bFGF则抑制前脂肪细胞的分化。加入bFGF的移植脂肪颗粒生长良好，6个月后体积可维持70%左右^[22]。但这些方法都没有证实是维持脂移植体生存的有效途径。

　　8、脂肪颗粒移植后的并发症及处理

　　移植脂肪的吸收：脂肪颗粒注射移植后存在不同程度的吸收，脂肪颗粒移植后，成活率仅靠估计，有实验结果显示^[18]，移植后3个月内其体积明显减少，4～6个月基本趋于稳定。

　　临床实验证明^[20]，人体脂肪颗粒移植后，吸收率明显低于动物的吸收率，一般为30%～40%。Chajelin 和Benazpuen认为^[23]移植后成活率可达30%～60%，Dolsky认为6～8个月存活率至少在50%以上， 戚可名^[13]等通过动物实验表明移植后的脂肪颗粒吸收率约为40%，认为在临床上过度矫正30%是必要的。一般认为^[18]，脂肪颗粒移植后的体积的减少主要与下列因素有关：

　　(1) 移植过程中脂肪细胞的损伤；
　　(2) 受区早期血供循环建立的情况；
　　(3) 移植量和受区面积的影响；
　　(4) 基底条件对移植脂肪的影响。
　　
　　为减少吸收和弥补因吸收造成的术后效果不理想的情况，应当采用恰当的手术方法，过度矫正。但一次脂肪的注入量仍在探讨之中，尚无一致意见。

　　脂肪液化：有学者认为^[24]，因注入失活的脂肪细胞过多，或注入脂肪不均匀，同一层次同一部位脂肪注入过多，未能与移植床广泛接触，而自行聚集成块，周边组织可能成活，中央区则逐渐坏死、液化；或移植床脂肪损伤严重，出现血肿、感染等，影响了注入脂肪的成活，造成脂肪的坏死、液化。

　　若液化的脂肪未能在受区很快地吸收，则液化区在逐渐增多增大时，出现液体流动感，特别是在皮肤浅表区更较明显。故注射脂肪应尽可能分层次均匀注射，避免同一部位注入过多，要使注入的脂肪充分与移植床接触，以期最大可能地接受移植床提供的营养而成活。

　　脂肪的冲洗、筛选要轻柔仔细，使注入的脂肪为纯净而有活力的脂肪颗粒。发生脂肪液化时，可穿刺抽出液体，也可用抗菌素冲洗，然后加压包扎。若液化区较大，则需负压引流。

　　囊性样变：移植的脂肪量过大，与依赖存活之基底床的比例失调，则会因缺血缺氧而液化。在早期坏死灶尚未液化时，由于炎症和纤维包裹反应，可表现为较硬的实性包块，伴有疼痛。
　　
　　当坏死灶液化形成囊腔时，可有囊性感。其囊膜内含有黄色油性液体及"珍珠"样脂肪小球^[25-26]，囊腔大约于术后3个月形成。因长期脂肪坏死、液化，加之脂肪变性纤维化、钙化成完整的囊壁，其囊壁逐渐分泌的液体，可使肿块增大。

　　防止囊性样变的关键是移植脂肪早期营养需求量不超过基底床所能提供的范围。已形成的囊性样变可待囊壁形成后，通过手术摘除，术后加压包扎。

　　干酪样坏死灶：因注入脂肪细胞营养缺失，脂肪细胞逐渐失活钙化，所形成的纤维硬结中的液化脂肪逐渐被吸收，钙化的脂肪颗粒和纤维组织逐渐干酪样变。治疗时需用吸脂管插入结节内将其吸出，或手术摘除。

　　脂肪瘤：因注射的脂肪颗粒聚集成块，刺激了宿主细胞转化增生成脂肪瘤。因此注射脂肪颗粒要均匀，术后要将聚集块揉捏散开。若已形成瘤样增生，则只有切开组织将增生处削平或切除之。

　　自体脂肪移植隆乳术近些年来已广泛应用于临床，但在如何切实提高脂肪移植体的生存率等许多方面，诸如，有利于存活的脂肪颗粒的体积，抽吸脂肪压力和吸脂针孔径的大小对存活率的影响，不同浓度bFGF、胰岛素等干预因子对脂肪的影响及其间的相互作用，以及移植后的脂肪颗粒的演变等方面，还有待于进一步的探索。

　　近期关于前脂肪细胞培养移植及脂肪组织工程的实验脂肪移植也提出了新的研究方向。