鲁医生整形美容

你知道什么是乳房再造吗？你对它了解有多少？

现代乳房再造的目的是为了矫正乳腺癌局部治疗后所造成的乳房及胸壁的畸形，给病人以形体及心理双重治疗。病人的病情及局部处理手段直接影响再造的时间和方式的选择。从一开始，整形外科医生就要成为乳腺癌治疗队伍中的一员，要与肿瘤外科医生、肿瘤内科医生、肿瘤放射科医生、病理专家、护士及心理学医生密切合作。

乳房再造按时间分类

　　乳房再造按时间不同分为即刻乳房再造及延期乳房再造。

　　即刻乳房再造
　　即刻乳房再造是指于乳房切除的同时进行乳房再造与修复。它具有以下不可忽视的优点：
　　1、切除与再造一次完成，减少住院时间与费用；
　　2、使病人不必经历失去乳房的心理痛苦；
　　3、再造乳房的形态会更好。
　　它不会推迟辅助的放射治疗或化疗，也不会增加局部的复发。除了已有远处转移，或者有手术禁忌症者，即刻乳房再造适应于I、II、III期患者。

　　延迟乳房再造
　　延迟乳房再造可于乳房切除术后任何时间进行。某些晚期患者需要大量放疗及化疗，可待病情稳定后考虑行延迟乳房再造。

乳房再造的方法

　　乳房再造的方法归结为两大类：
　　(1) 假体乳房再造，即应用硅胶、盐水乳房假体及扩张器等进行乳房再造；
　　(2) 自体组织乳房再造。

　　1、假体乳房再造　　乳房假体应用于60年代初期，盛行于80年代。

　　适应人群：如今局限于再造乳房体积小，局部有良好的软组织覆盖，年轻，不愿意牺胜身体其他部位自体组织的患者。

　　手术方法：其方法是将充有硅胶、硅凝胶或盐水的假体置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下。如果乳房切除后，局部组织不能提供足够的腔隙以容纳所需大小的假体，可先置入皮肤扩张器，术后定期注水，待形成足够的腔隙，再次手术将扩张器更换为乳房假体。这方面的工艺改进包括改用毛面、仿乳房解剖形态及内置式注射壶的扩张器。

　　并发症及其治疗：假体乳房再造的并发症包括局部皮瓣坏死、伤口裂开、假体破裂、假体移位、感染及包膜挛缩。不论那种假体，术后都有包膜挛缩、变硬的可能，当然这种发生率很低，再者，术后假体对X线检查造成一定难度，这可以通过一些有经验的放射科医生或特殊方法来克服。最终的解决办法是将假体取出而改用自体组织。

　　2、自体组织乳房再造

　　自体组织移植再造的乳房，效果持久、外形逼真。具有以下几方面的优点：

　　(1) 可充分利用病人的自体组织；
　　(2) 避免假体可能带来的一系列并发症；
　　(3) 质地好、易于塑形，下垂感好，同时可矫正锁骨下凹陷及腋前壁缺损畸形；
　　(4) 不仅可耐受术后的放射治疗，而且可应用于曾经接受过放射治疗又因复发而行广泛切除的患者；
　　(5) 具有良好血运的自体组织能够促进不良创面及溃疡的愈合。

　　分类
　　(1) 依其组织来源可分为腹部、臀部、背部、股部等。
　　(2) 依其转移方式可分为带蒂转移及游离移植。

　　自体组织乳房再造具体来讲有以下方法

　　横形腹直肌肌皮瓣：以其组织量大、血运良好，且同时有腹壁整形的效果，特别适合于中年、腹部已膨隆的患者。

　　传统的带腹直肌蒂的横形腹直肌肌皮瓣

　　首先由Hartampf等于1982年提出。血运依靠腹直肌内走行的腹壁上动静脉。对于中、下腹部横形腹直肌肌皮瓣，皮瓣的动脉血运需由腹壁上动脉，经由螺旋微动脉吻合(chockanastomosis)到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣。皮瓣的静脉回流需通过腹壁下静脉、螺旋微静脉吻合到达腹壁上静脉。再加上蒂部的扭转及隧道的压迫，因此，这种方法常常伴有皮瓣部分坏死及脂肪液化，腹直肌的切取又增加了腹壁薄弱及腹部疝形成的危险。

　　带腹直肌蒂的横形腹直肌肌皮瓣可携带单侧腹直肌为蒂，也可携带双侧腹直肌为蒂，后者虽然增加了皮瓣的血运，但双侧腹直肌的切取，无疑增加了腹部并发症的危险。为了改善皮瓣的血运状态，有作者采用皮瓣延迟，即术前2至3周将皮瓣的主要供血血管腹壁下动静脉予以结扎，同时结扎腹壁浅动静脉。也有同时结扎双侧血管的。

　　这种术式适合于高危因素、不宜行吻合血管游离皮瓣移植的病人；或整形外科医生不具备显微外科技术或设备。另一种改善皮瓣血运的方法是，在以腹壁上动静脉带蒂转移的同时，将皮瓣远端的腹壁下动静脉或腹壁浅动静脉与腋窝的血管进行吻合。

　　手术过程图解

　　游离横形腹直肌肌皮瓣

　　以腹壁下动静脉为蒂，由Holmstrom于1979年提出。一系列的解剖研究表明，其动脉血供直接来自腹壁下动脉的穿支，其静脉血直接回流至腹壁下静脉。其血管蒂的切取可携带整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖。一系列的临床应用表明，其具有并发症少的优点。

　　受区血管可采用肩胛背动静脉或胸廓内动静脉，前者往往在腋窝清扫时暴露。随着显微外科技术的日益完善，在保证血管吻合通畅、皮瓣成活的同时，越来越多地把重点放在如何减少供区并发症上。

　　腹壁下动静脉穿支皮瓣：( DIEP, Deep Inferior Epigastric Perforator Flap)

　　由 Koshima (1989)、Allen(1994)、 Blondeel(1994) 、徐军(2000) 等于近几年提出并加以推广，是对游离横形腹直肌肌皮瓣的进一步完善。术中只切取皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，其最大优点是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生，使患者术后恢复快，拥有良好的远期效果。由于同时具有腹壁整形的效果，腹壁下动静脉穿支皮瓣已成为自体组织移植乳房再造的首选方法。

　　背阔肌肌皮瓣

　　以胸背血管为蒂，可形成肌皮瓣或肌瓣，向前带蒂转移至胸部，简单易行。早期普遍应用于乳癌切除后的创面覆盖。由于其组织量有限，往往需要与乳房假体合用。背阔肌肌皮瓣也用于横形腹直肌肌皮瓣部分坏死后创面的清创修复。随着乳房保守疗法的增多，即乳房部分切除加放射治疗，及内窥镜技术的应用，使得应用腋部一个小切口同时完成乳腺部分切除、腋窝清扫、背阔肌肌瓣的切取及转移。

　　手术过程图解

　　臀大肌肌皮瓣

　　以其血运来源可分为臀上动脉臀大肌肌皮瓣及臀下动脉臀大肌肌皮瓣。前者首先由Shaw与1983年提出。李森恺等于1990年行国内第一例报导。后者由LeQuang及Paletta分别报导于1980年及1989年 。臀大肌肌皮瓣供区伤口隐蔽，适用于腹部组织量不够，或不愿意在腹部、背部留下瘢痕的患者。其缺点是术中需要变换患者的体位，血管蒂短，有时需要行静脉移植。切取臀下动脉血管蒂时，要注意保护坐骨神经。

　　手术过程图解

　　臀上动脉穿支皮瓣及臀下动脉穿支皮瓣

　　臀上动脉臀大肌肌皮瓣及臀下动脉臀大肌肌皮瓣均可完善为臀上动脉穿支皮瓣及臀下动脉穿支皮瓣。术中将血管穿支自臀大肌肌纤维中分离，保留臀大肌的完整，减少供区并发症，并可使血管蒂的有效长度增加，易于血管吻合。

　　阔筋膜张肌肌皮瓣

　　以旋股外侧血管为蒂，首先由Nahai等于1979年描述，Shaw于1990将其用于胸壁的修复及乳房再造。这种术式要求严格的适应症，对于腹部、臀部平坦，而大腿两侧膨隆的患者，无疑是一种两全其美的方法。

　　Rubens皮瓣：以旋髂深血管为蒂的恰腰部皮瓣。由Taylor于1979年提出。适合于腹部、臀部平坦，而髂腰部丰满的患者。

　　对侧乳房的矫正：如果对侧乳房过大、过小或下垂，再造的乳房不能与其对称，则需要对对侧乳房施行巨乳缩小术、隆乳术或乳房固定术。

乳头乳晕再造

　　乳头乳晕再造是乳房再造不可缺少的组成部分。乳头再造的时间可于乳房再造同时完成，或待双侧乳房形态最后稳定后进行。乳头再造的方法很多，可应用组织游离移植或局部皮瓣法。组织游离移植可应用对侧乳头、耳垂或小阴唇。但目前普遍应用局部皮瓣法 。乳晕再造可采用皮片游离移植或纹身技术。

保留皮肤的乳房切除术

　　1991年由Toth及Lappert介绍。肿瘤外科医生与整形外科医生于术前、术中密切合作，是成功的前提。于术前精心设计切口，切除乳腺组织、乳头乳晕、原来的活检部位及相应的受侵犯的皮肤组织，尽量多地保留乳房的局部皮瓣，保留乳下皱襞，以利于乳房塑形。对于乳房过大者，则采用巨乳缩小的切口。其优点是，保留自身的皮肤，减少移植组织的皮肤需要量，容易获得与对侧对称的效果。

预防性乳房切除术

　　对于乳腺癌高危因素的患者，可采取预防性乳房切除术。可为双侧或单侧，后者即在对一侧已诊断为乳腺癌而行乳房切除术的同时，对另一侧乳房行预防性切除术。切口多采用沿下半环乳头乳晕，有时可向侧上方延长，便于操作。术中全部切除乳腺组织，如果没有明显的乳房下垂，可原位将乳头乳晕与乳房皮肤(局部皮瓣)一起保留。

　　如果有乳房下垂，需切除多余的皮肤组织，可将乳头乳晕行游离移植于新的位置。预防性乳房切除术的同时多采用即刻自体组织乳房再造，将皮瓣去表皮后置于原乳腺组织切除后的腔隙内。为了便于对皮瓣进行术后监测，多采用保留皮瓣的一部分皮肤作为"窗口" ，待皮瓣成活后行二期去表皮修整。