鲁医生整形美容

	美容的效果有赖于外科医生严格地遵循尽管甚少但完美至极的美容外科原则。

　　刀尖上的艺术
　　美容整形一词源于英文“aesthetic  plastic”，意思是美的塑造，美的造型。美容整形外科医生，作为实施这一“容貌工程”的工作者，是以活生生的人体作为雕塑对象的，必须具有精湛的外科技术及丰富的医学、美学、艺术、社会、心理等方面知识，才能胜任这一工作，因此被称为现代最伟大的艺术家——拿着手术刀的艺术家。

再造外科的美学原则

　　不论是美容外科还是再造外科，要达到理想的美学效果都必须遵循同样的美学原则。经历了以前许多的教训和考验，贯穿于手术操作之中的美学原则逐步得以发展起来。因此，普通的美容手术一般可以获得较好的效果，但对于再造外科来说，其效果更有赖于外科医生严格地而不是创造性地应用这些美学原则。

　　我们可以通过对瘢痕进行修整，对局部组织进行改形，或者用替代物替代缺损的组织，以恢复正常或接近正常的外观。这些手术过程本身并不一定会带来美观上的改进，如果设计不周，反会增加损伤带来的痛苦。整形外科医生必须十分清楚面临的美学问题以及解决的方法。最基本的办法，是把要达到理想外观所需的各种基本要素逐一加以分析，如表面、瘢痕、形态以及运动功能等等。

　　外表：颜色、质地、毛发状态、厚度和大小应尽可能接近正常形态。头颈部的缺损最好用头颈部组织修复，手足部的缺损最好用手足部组织修复，乳房的缺损最好用不受阳光照射的腹部和臀部组织修复，等等。正如Harold Gilles 概括的："用最接近的组织替代"。

　　关于外表的另一个要点是：尽可能用适当大小的组织完整地替代整个美学单元。皮片移植可以达到表面覆盖的效果，但肤色常常会变深且质地欠佳。扩张皮瓣或转移的皮瓣则更易于接受。

　　瘢痕：切口瘢痕可以因色素沉着、增宽、增厚、挛缩、或皮肤活动僵硬而变得明显。应始终将切口置于自然分界线、隐蔽区域并与皮肤张力线平行。

　　形态和体积：形态的改变取决于皮肤的张力、深部骨骼的支撑和组织的体积。在轮廓鲜明的部位，如鼻、耳廓或颏部，其形态更主要的取决于深面的骨或软骨支架。在形态柔滑的部位，如颊部、乳房、臀部或大腿，其形态取决于包被皮肤的松紧度及合适的填充组织容积。

　　例如，即使乳房的体积足够，过紧的乳房皮肤仍可以导致形态上的失真。另一方面，轻度的面部骨性不对称，可以通过简单的软组织填充加以矫正，而不必修复骨性缺损。在用自体组织进行的乳房再造中，替代组织的体积总量是非常重要的。

　　运动及功能：有时再造所需的不仅仅是静态的组织替代，还需要考虑动态的变化。因乳房假体包囊挛缩变硬的乳房在直立位的照片上看起来可以相当不错，但在平卧位时则会出现显著的不对称，从而影响美观。它同样会因为变硬和不舒适而影响功能。面瘫的治疗需要恢复面部反应和表情的对称性，手指再造则必须考虑关节和韧带功能。

　　上述所有原则并非总是对每个再造病例都严格适用。有时因为解剖上的原因，有些目标显然达不到或者要冒失败的危险。必须把再造组织的血运当作一个值得注意的重要问题。我们所做的任何切口和皮下剥离都必须在保证组织健康存活的安全范围内进行。有时我们只能选择目标中的一个作为首选目标。"优先"也就意味着是最基本的要求。

　　必须考虑供区的并发症，不要用老麻烦换来新麻烦。病人的健康状况也会使再造的大小和复杂程度受到限制。对于老年人和健康状况不稳定的病人，还是把目标放低点为好。

　　当无法实施良好的解剖修复时，应把目标简化为可以用化妆或假体进行简单的掩饰。外科的治疗计划最根本的方针必须是基于患者的意愿。再造的目的毕竟不是一呈不变地履行一系列的再造原则，而是恢复病人的信心，振奋病人的精神！

　　最后，用再造外科的有关文章教育病人并让病人甘愿承担风险和做出决定是外科医师的责任。成功的再造手术需要病人明智的参与。无论对病人还是对外科医生来说，这都是一个同样巨大的成绩。

乳房整形的美学原则

　　乳房缩小整形术

　　各种乳房缩小的不同方法均包含了以下内容：缩小体积、减少皮肤、保障乳头的血供和感觉，乳头移位，减少瘢痕和合理的对称。乳房的最终形态取决于去除的组织量以及皮肤"罩"。

　　切除组织的位置会影响乳头的血运和乳房的塑形。切口瘢痕最好隐蔽在乳晕区、乳房下侧以及乳房下皱襞，很少需要跨越中线或超出乳房外缘。乳房的最后塑形通常在半坐位而非平卧位下进行，以确保乳房在站立位时具有良好的形态。（示意图）

　　乳腺固定术

　　是指在此乳房体积不变，通过乳房深部组织的固定和多余皮肤的切除来调整乳房的形态。其概念与乳房缩小整形术基本相同，只是用乳腺组织的切开代替了乳腺组织的切除。有时，乳房的下垂主要是由于体积的减少造成的，用乳房假体恢复体积是减少瘢痕的解决办法。

　　隆乳术

　　采用外科方法隆乳包含了许多因素，必须针对每个病人的具体情况分别讨论决定。

　　(1) 切口：
　　乳晕切口充分利用了深色的乳晕与浅色的乳房皮肤之间的交界处。除非瘢痕体质，此瘢痕易为患者普遍接受。手术中应避免过多的张力以求瘢痕细小。乳房下切口是将瘢痕隐藏于乳房之下，且平行于皮肤皱褶，效果普遍较好。在亚洲病人，瘢痕常需1-2年才会成熟和变得不明显。通常肤色白的妇女较肤色深的妇女更适宜这种切口。

　　(2) 假体埋植层次：
　　对于乳房较小、皮肤较薄的病人，将假体埋植于胸大肌下将会使假体隐藏得更好、假体边缘更不明显。但对于乳房有一定组织量的病人，乳房组织可能随时间推移会有向下松垂的趋势，形成"葫芦"样外形。对于原有乳房下垂的病人，这同样是一个普遍性的问题。在这些情况下，假体应置于胸肌的前面，以使假体较好地随乳房一起移位。

　　(3) 假体体积：
　　大多数西方病人体形宽大，希望隆乳的体积大些（一般约200-400ML）。偶有病人术后抱怨假体的体积不够大。东方的病人普遍胸廓较窄，不希望自己的乳房过于引人注目，因而所用的假体通常也较小（一般约150-300ML）。

　　可以将不同大小的假体放在病人的胸罩里，让病人挑选满意的一个，从而在术前确定病人期望的假体大小。另外，在手术室可以用不同大小、可重复使用的假体模型进行测试，以决定植入假体的最佳体积。除了有乳房下垂的病人，在多数情况下，术中应将病人上半身抬高60o或更直一些，以确定假体的大小和位置是否合适。

　　(4) 盐水/硅胶假体及半球形/锥形假体的选用：
　　传统的硅凝胶假体与盐水假体相比具有更为自然的手感，后者的感觉则更像一袋子水。不过，硅胶假体并发包膜挛缩的发生率略高一些，一旦发生破裂，诊断也比较困难，偶尔也会引起乳房或腋窝结节。

　　盐水假体在假体体积的调整上较为容易，当两侧乳房大小略有不同时尤为方便。锥形或称为"符合解剖学形态"的假体使得乳房的下半部分比较突出，从而使乳房形态更加自然。这种假体的放置位置需要更为精确。如果发生假体包膜挛缩，两种假体看起来都一样。

　　乳房假体的去除

　　有些植入假体的病人由于后期严重的假体包膜挛缩、不对称、感染、破裂、疼痛以及病人自身的原因需要将假体去除。当假体去除后，乳房不会简单地回复到植入前的样子，一般会出现诸如下垂加重、皮肤皱褶或隆起消失等畸形。

　　医师应尽一切努力达到合理的美学效果。如果乳房还有一定体积并且假体不是太大，可行某种乳房固定术，使乳房的体积虽然较小但形态尚可。如果皮肤很薄、乳房组织很少，而假体体积很大时，则需要变换假体体积以避免畸形。这种情况只能用另外的假体进行置换或采用与乳房相似的自体组织进行再造。

　　乳房再造

　　对乳房切除术后及先天性乳房缺损进行的乳房再造，集中体现了对上述美学原则的最大程度的应用。要从平面上创造一个新的乳房，需要更多的表面皮肤。这可以通过组织的扩张或从表面皮肤充裕的部位转移皮瓣来实现。TRAM瓣可提供充足的皮肤并且功用甚多。臀部皮瓣可提供很好的表面皮肤，但用于乳房下半部的效果最好。

　　要获得合适的再造体积，必须选择一个组织量充足的供区。体形单薄的病人皮下厚度不足，可用组织量有限。但即使在很瘦的病人，臀部一般也有适宜的组织量。最后，要把表面和体积排列调整以获得完整的外形。有时，可以用部分切除或吸脂术进行第二次修整。

　　上述几个简要的美容外科原则使我们在过去广泛从事各种乳房整形与再造外科的经历中受益匪浅。尽管甚少但完美至极，效果还是令病人和医生不胜欣慰。手术的成功主要因于对这些原则谨慎的应用，不满也同样因于对这些简单原则的忽视。

　　你认为美容外科的学科内涵是什么？