鲁医生整形美容

    二、手术方法

额部扩张皮瓣全鼻再造术的效果优于一般延迟术，本节将详细介绍该手术的手术设计及手术操作方法。

    1．手术设计：在前额部按Gillies逆转设计法，并参照患者面部大小、脸型，设计皮瓣，形状为三叶，最宽的鼻翼部分宽度为7.5～8.5cm。因为扩张的额部皮瓣转移后有一定程度的回缩率，故设计时应稍大于实际面积30%。皮瓣供区应尽量选择在无发区。

    2．手术操作：手术分3期进，根据原设计形成以滑车上血管为蒂的皮瓣，翻转残鼻皮肤形成再造鼻之衬里，并同时或日后于皮瓣下植入软骨或硅橡胶支架，供瓣区直接拉拢缝合。

    （1）I期于前额部行扩张器埋置术，术前应有超声多普勒血流仪检测双侧滑车上动脉的走行，并做好标记，以防手术中误伤。将容积为300ml的扩张器置于前额部帽状腱膜及额肌下，留置负压引流2d。7d拆线后，即可间断注水，超量注水至350ml后，养护2周。

    （2）II期行扩张器取出皮瓣转移全鼻再造术。取出扩张器后蒂术：于断蒂前训练滑车上血管蒂皮瓣血运，血管夹闭实验每次达1h，肤色没有改变时即可行皮瓣断蒂术，鼻根部修整，并将多余的蒂部组织复位，矫正眉间异常。若有可能可做进一步修整，如鼻翼沟成形，鼻孔形态的调整；若鼻小柱携带有毛发，可拔除或行激光脱毛术等。

    （3）III期行皮瓣断行。

    三、讨论

额部皮瓣是修复全鼻缺损最为理想的选择，本节将阐述该方法的不足之处、术前准备、术中操作要点等。

    1．全鼻再造的方法较多，且历史悠久，依皮瓣供区即可分为额正中皮瓣、上臂皮管及胸腹部皮管、游离皮瓣等。方法虽多，但有一点为众所公认，即鉴于皮瓣的色泽和韧度，额部皮瓣至今仍是鼻再造的首选。然而，这种方法仍存在以下不足：

    （1）后额部在切取皮瓣后，遗留明显的皮片移植痕迹或凹陷畸形；

    （2）额部发际低矮者，顺血管切取不带毛发皮瓣面积大小受限。鉴于上述原因，将扩张器应用一鼻再造术中，可以克服上述缺点，效果满意。

    （1）由于所需组织量大，故一般选用容积为300ml扩张器，并做超量注水，以达到充分扩张的目的。

    （2）由于本方法转移额部轴型皮瓣修复相邻部位的组织缺损，因此必须熟悉相应轴型血管的解剖分布特点。为此，在额部扩张前及扩张后均应用超声多普勒血流仪测定滑车上动脉的起始、行径，并做好标记。

    3．术中操作要点：

    （1）切口设计：鼻部切口深度在皮下，尽可能保留残存软骨，额部操作均应在额肌和帽状腱膜下层进行，在眶缘上约1cm部位应小心避免损伤滑车上血管神经，心要是可切开骨膜，在骨膜下进行分离。

    （2）衬里处理：一般情况下，可利用缺损周转皮肤，瘢痕翻转做衬里，在处理衬里时，应考虑到鼻孔大小、形状及术后挛缩等因素。

    （3）蒂部处理：采用皮肤蒂直接转移，一般不做皮下隧道，以免影响蒂部血运。

    （4）支撑组织：可选用自体骨或硅橡胶等人工合成材料，视皮瓣血运及衬里组织的情况决定是否一期植入。

    （5）塑形：扩张后的额部皮瓣相当做了一次皮瓣远端即鼻小柱鼻翼部位之额肌肌肉和皮下组织，用荷包缝合进行鼻尖塑形。

    4．对于鼻背皮肤完好的鼻缺损患者，可以翻转鼻背部的皮肤形成衬里，由于具有良好的组织覆盖，可一期置入支撑材料，且再造的鼻外观流畅动人。

    5．术后配戴鼻管3个月，谨防鼻孔挛缩，影响外形及通气功能。